2015年2月5日13时43分许，广东省惠州市惠东县平山街道惠东县颐东义乌小商品批发城四楼发生一起儿童放火引起的火灾事故，造成17人死亡，2名群众、4名消防队员受伤，过火面积约3800平方米，直接经济损失1173万元。

这起重大火灾其中一个重要间接原因是火灾发生后，值班人员错误操作关闭了电源总开关，造成消防设施主电源被关闭，发电机应急电源未能及时启动，最终造成重大伤亡。

一、基本情况

（一）起火建筑情况。

1. 地理位置及建筑功能情况。

批发城位于惠东县平山街道广汕路349号，占地面积4303平方米，建筑总面积22914平方米，建筑结构为钢筋混凝土，地上四层，地下一层。地下一层为车库、设备房，地上第一层为小商品批发商铺及部分餐饮店，第二、三层为小商品批发商铺，第四层为深圳市雅图数字影院有限公司惠东店（以下简称雅图影院）和商铺。

2. 消防设施及防火分区情况。

批发城地上设为四个防火分区，每层中庭用防火卷帘进行分隔；设有五座封闭疏散楼梯，外加两座室外疏散楼梯；设有火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷淋灭火系统、气体灭火系统、室内外消火栓系统；天面设有高位水箱，地下一层设有水泵房和一个240立方米的消防水池；位于四楼的雅图影院的火灾自动报警系统、机械排烟系统、室内消火栓系统、自动喷淋灭火系统与整栋建筑消防系统对接连通。

3. 建设立项及审批许可情况。

起火建筑于2005年4月以新隆基购物广场项目（万盛百货）立项，2006年11月由惠阳城市建筑设计研究院设计，2007年3月由惠东县城市建筑工程总公司负责施工，监理单位为惠东县建设工程监理公司，2007年4月通过建设工程消防设计审核，2008年5月投入使用。由于经营不善，业主钟游汉于2009年将产权出售给惠东县颐东义乌实业有限公司（以下简称义乌公司），义乌公司2010年经用地、规划建设、环保等单位审批许可合格后，重新向消防单位申报并通过消防设计审核、验收、安全检查，2011年4月更名为“惠东县颐东义乌小商品批发城”开业至今。

（二）起火部位情况。

1. 起火点情况。

起火点位于批发城四楼存放货物的4040号商铺前消防通道边。4040号商铺面积为20平方米，商铺内存放着大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙发坐垫、不锈钢衣架、鞋架等，货物用纸箱或编织袋打包存放。商铺门口消防通道边堆放布地毯和纸箱等可燃物。事发当天9岁的罗某某（男孩）点燃4040号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物引发火灾。

2. 起火点周边商铺情况。

批发城将四楼商铺大部分以两间或多间合并为一间等不同方式改为商铺及存放货物的商铺出租，商铺顶棚用黑色金属格栅吊顶材料装饰、钢化玻璃门，商铺间用石膏板隔开，4040号商铺相邻商铺大多数存放货物为日用生活、电器等物品。四楼除雅图影院外，商铺共166间，其中经营商铺5间（由50间商铺合并），存放货物商铺80间，空置商铺36间。

3. 起火点区域消防设施情况。

距离起火点4040号商铺西南面3.3米、东南面12米各有一个室内消火栓；东南面2.2米、西南面1.5米、东面3.2米、北面2.5米各有一个自动喷淋灭火系统喷头；西南面7米、东北面5.3米各有一个机械排烟系统排烟口；东南面1.5米、西南面2.8米、西北面4米各有一个火灾自动报警系统烟感探头。

二、事故单位情况（略）

三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过情况。

2015年2月5日事故发生时，雅图影院正在上映《奔跑吧兄弟》等电影。监控视频显示，罗某某于13时43分用打火机点燃4040号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物，随后乘坐雅图影院南侧的观光电梯离开现场。火灾发生后，批发城四层4032、4046、4026、4124号商铺部位烟感探测器先后探测到火警信号并传输到火灾自动报警系统主机，主机发出警报。当时，正在消防控制室午休的工程部负责人洪伟松发现系统主机（处于手动状态）报火警，便通知批发城工作人员徐志强核对报警位置。随后，洪伟松通过监控视频发现四楼部分摄像头已被浓烟遮挡，确认为火灾并使用对讲机通知安保部人员灭火，但安保部人员未及时有效控制初始火灾。洪伟松在确认火灾发生后，未按操作规程将火灾自动报警系统转为自动状态，致使商场消防警铃未发出警报声。13时48分，洪伟松到室外将批发城变压器总开关拉闸断电，致使批发城内消火栓、自动喷淋、机械排烟、防火卷帘、消防警铃广播等所有消防设施用电被切断，导致起火建筑消防设施在火灾初期无法自动启动（13时48分，火灾自动报警系统主控制器记录显示报警系统主电故障）。洪伟松切断总电源后，准备到地下室发电机房启动发电机（备用电源）时，接到市场部工作人员对讲机呼叫说观光电梯有人被困，叫其去救援，洪伟松立即回到监控室拿三角钥匙到观光电梯口救人，致使备用电源未开启，导致批发城在火灾时自动消防设施处于停电状态，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。

13时45分许，四楼租户夏慧如在自家商铺听到响声，跑出来后发现浓烟夹杂明火从4040号商铺方向沿顶棚蔓延过来，于是告诉周边商户着火了，夏慧如的丈夫也马上跑到中庭叫喊“着火了”。随后，夏慧如夫妻及周边商户从中庭扶手梯逃离。四楼另一商户周桂花在听到夏慧如叫喊后，立即和女儿往观光电梯撤离，途经雅图影院前台时，对雅图影院售票员游晓琼（事故中死亡）大喊“着火了”，接着乘坐观光电梯逃至一楼。之后，批发城内近千人迅速逃离至一楼安全区域。监控显示，从游晓琼得知火警到前台监控视频断电的2分钟时间内，雅图影院内观众无逃生迹象。13时51分，一楼商户罗振康发现中庭有浓烟冒出，随即拨打119报警。

（二）事故应急处置情况。

2015年2月5日13时51分，惠州市公安消防支队指挥中心接到惠东县颐东义乌小商品批发城发生火灾的报警后，立即调派6个大队20辆消防车、120名消防官兵赶赴现场扑救。省公安消防总队接报后，总队全勤指挥部遂行出动，并立即调集总队特勤大队和深圳、东莞、汕尾支队共25辆消防车、150名官兵到场增援。15时16分，惠州市应急办接到报告后，迅速启动应急预案，调集公安、住房和城乡规划建设、卫生、安全监管、供水、供电等相关单位到场处置。公安部消防局、国家安全监管总局，省政府、省公安厅、省安全监管局相关负责同志和惠州市党政主要负责同志立即赶赴现场指挥指导灭火救援和应急处置。由于自动消防设施在火灾初期未发挥作用，初始火灾未得到有效控制，且批发城内部空间大、布局复杂、可燃物多，火势蔓延快，导致现场营救被困人员难，组织灭火进攻难，有效控制火势难。经过各方面共同努力，火灾于2月6日13时30分被扑灭。现场消防官兵先后救出5名被困群众，疏散批发城内300余人，现场搜寻出17具遇难者遗体。

具体应急处置情况如下：

2月5日13时51分39秒，惠州市公安消防支队指挥中心接到报警后迅速调集惠东大队、惠阳大队、惠城大队共7辆消防车42名官兵前往处置。惠东大队一中队4辆消防车22名指战员于13时59分率先到达现场展开救援处置。到场后，中队指挥员迅速组织火情侦察，发现四楼着火，有大量浓烟并获悉有人员被困。惠东县政府相关负责同志和相关单位接报后，随即赶赴现场参与救援和应急处置工作。

13时59分至14时50分，中队组织官兵在四楼西南角进行第一轮强攻，先后搜救出3名人员（自行离开）；在四楼组织灭火的同时，现场消防官兵与当地派出所民警疏散群众300余人并做好安全警戒工作。

惠州市公安消防支队指挥中心根据现场反馈情况和大量群众报警信息，立即增派惠阳大队、大亚湾大队、惠城大队、仲恺大队、博罗大队13辆消防车78人前往支援，支队全勤指挥部遂行出动。

14时40分许，惠州市公安消防支队全勤指挥部及部分增援力量先后到达现场，成立现场指挥部。现场指挥部组织火情侦察后，发现在热对流、热辐射作用下，起火层已处于大面积猛烈燃烧状态并完全被浓烟笼罩，专用强光灯也难以辨清方向，大量档口装饰用玻璃因温度过高爆裂，天花吊顶已出现局部坠落。指挥部随即决定：一是继续采取内攻救人；二是加大力量控制火势；三是采取外部破拆救人。

14时51分至15时55分，现场指挥部派出攻坚组进行第二轮强攻搜救，在雅图影院救出1名受伤人员（送院治疗）；破拆小组借助云梯车对四楼雅图影院南侧观光电梯实施破拆，用以开辟救援通道和喷水排烟降温，但由于破拆后玻璃罩四周光滑无着力点，云梯车工作斗距离电梯门2米多，人员悬空作业无法组织进攻。

15时16分，惠州市应急办接到报告后，迅速调集公安、住房和城乡规划建设、卫生、安全监管、供水、供电等相关单位到场处置。

15时56分至16时15分，现场指挥部组织攻坚组进行第三轮强攻搜救，再次从雅图影院救出1名受伤人员（送院治疗）。

16时16分至18时29分，现场继续组织数轮搜救，由于火场内部救援环境持续恶化，未能救出被困人员。

在上述救援过程中，共有4名消防队员受伤，其中2名（1名昏迷）送医院救治。

18时30分许，公安部消防局于建华局长到场，与先后到场的广东省副省长刘志庚、李春生和省直有关单位负责同志以及惠州市委书记陈奕威、市长麦教猛等领导研究部署灭火救援和应急处置工作，决定采取如下措施：一是调集增援力量，二是扩大警戒范围，三是调整力量部署，四是调集社会救援力量，五是全面搜救被困人员，六是适时组织总攻灭火。

按照部署，广东省公安消防总队迅速调集特勤大队和深圳、东莞、汕尾支队的25辆消防车、150余名官兵到场增援；当地公安机关迅速调集公安特警到场扩大警戒范围；经省市建筑、结构专家现场评估，批发城四楼有倒塌迹象，指挥部随即命令将实施内攻灭火的官兵暂时调整到外围；同时迅速请调驻地工兵团赶赴现场，研究外墙爆破方案（后因安全问题取消该方案），并从惠东、深圳调集大型机械设备到场协助破拆救人；在四楼外墙被破拆后，消防官兵随即利用高喷车进行喷水灭火降温。

6日5时50分，消防官兵从雅图影院洗手间转移出17名被困人员，医疗单位认定均已死亡。6日13时30分，残火被彻底扑灭，现场于6日15时清理完毕。6日22时，现场移交当地政府接管。

在整个事故应急处置工作中，也暴露出应急机制不完善、特殊救援装备缺乏等问题。

（三）善后处理情况。略

四、事故原因

（一）直接原因。

经公安机关侦查查明，儿童罗某某放火是造成这起火灾事故的直接原因。

（二）间接原因。

1. 工程部负责人洪伟松违规操作。洪伟松（特种作业操作证证号：44252819670608001X，作业类别：电工作业，准操项目：低压电工作业，初领日期：1993年6月28日，发证日期：2012年6月28日，有效期限：2012年6月28日-2018年6月28日）在确认火警信号后，没有按照消防自动报警系统操作程序进行操作，致使火灾发生前后火灾报警控制器始终处于手动状态。此外，洪伟松第一时间把批发城总电源关闭（含消防电源），违反了只能切断非消防电源的规定，同时又没有开启消防备用电源，致使整个批发城在火灾时处于停电状态，火灾发生时消防系统未能自动启动，没有发出警报，导致雅图影院观众和工作人员无法及时获知火情，延误了最佳的逃生时机，同时导致机械排烟和自动喷淋灭火系统不能正常启用，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。

2. 金轩公司安全生产主体责任不落实，批发城存在严重消防安全隐患。一是安全责任不落实。消防安全组织机构不健全，管理单位及安全管理人员职责不明确，消防安全工作责任落实不到位，消防安全管理不完善，火灾发生后，未能形成有效的初始火灾救援力量，处置程序不当。二是规章制度不健全。各应急处置岗位职责不明确，值班值守不落实，每天9时至17时未安排人员在消防监控室值班。作为消防重点单位，没有结合单位实际制定灭火和紧急疏散预案。三是安全教育培训不到位。公司未按规定组织消防应急演练，火灾发生后，消防安全管理人员不熟悉消防控制室管理、应急和操作程序，未按照应急程序操作，导致消防设施在火灾时未能自动启动。安保部工作人员在得知初始火灾后，未利用起火点附近的室内消防设施进行有效扑救，导致火灾蔓延扩大。四是安全管理不到位。公司擅自改变部分商铺用途，出租给商户用于堆放货物，商户把货物堆放在消防通道边，公司管理人员没有及时发现并督促整改，使得事发当天9岁的罗某某轻易点燃堆放在消防通道上的可燃物，且火情初始未能被及时发现并扑灭，引发火灾。

3. 雅图影院工作人员消防安全意识淡薄。未按规定组织消防安全教育培训和应急疏散演练，造成员工消防安全意识淡薄，应急处置能力差。雅图影院工作人员在得知火警后，处置不当，没有及时有效组织引导疏散观众，造成雅图影院的17名观众和工作人员被困洗手间内，终因吸入过量一氧化碳中毒死亡。

4. 公安消防部门督促、指导消防重点单位开展消防安全检查和落实消防安全责任不到位。一是指导批发城消防安全“四个能力”建设不力；二是对消防安全重点单位监督检查不认真、不全面，开展消防安全专项整治不深入、不彻底；三是消防安全宣传教育培训不到位；四是督促、指导落实上级工作部署和组织协调各单位开展消防安全隐患排查整治力度不够。

5. 平山街道办事处、莲花社区居委会对辖区企业和单位的消防安全工作指导、检查不到位。一是落实消防安全检查和专项整治行动不到位，检查巡查存在漏洞；二是消防安全宣传教育不深入、不全面；三是督促有关单位落实消防安全工作职责不到位。

6. 惠东县人民政府督促、指导有关单位开展消防安全检查和落实消防安全工作不够到位。组织开展消防安全隐患排查治理不够到位，消防安全宣传教育不够全面。

五、事故性质

经公安机关调查认定，惠州市惠东县“2•05”火灾是儿童放火所致，属于刑事案件；暴露出批发城存在重大消防安全隐患、火灾应急处置不当、消防安全管理不到位等突出问题。

六、对事故有关责任人员的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（10人）。

1. 罗某某，男，9岁，已将其少年收容教养事项呈报省公安厅审批，因不满14周岁，依法不予刑事处罚，责令其监护人加以管教。

2. 杨炜恒，男，惠东县颐东义乌实业有限公司总经理，法人代表，已于2015年2月7日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

3. 刘崇文，男，惠东县金轩房地产代理有限公司总经理，法人代表，惠东县颐东义乌实业有限公司副总经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

4. 钟小军，男，惠东县颐东义乌实业有限公司和惠东县金轩房地产代理有限公司总经理助理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

5. 刘向标，男，惠东县金轩房地产代理有限公司市场部经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

6. 洪伟松，男，惠东县金轩房地产代理有限公司工程部负责人，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

7. 温显煌，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店推广副经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

8. 刘敬丰，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店实习经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，3月14日取保候审。

9. 廖秀平，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店工程部总监，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

10. 谢敬，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店法人代表，已于2015年2月12日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，2月18日取保候审。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员（9人）。略

摘自广东惠东县“2•05”重大火灾事故调查报告

规范延伸

1. 消防用电设备应采用专用的供电回路，当建筑内的生产、生活用电被切断时，应仍能保证消防用电。

2. 消防控制室、消防水泵房、防烟和排烟风机房的消防用电设备及消防电梯等的供电，应在其配电线路的最末一级配电箱处设置自动切换装置。

3. 按一、二级负荷供电的消防设备，其配电箱应独立设置；按三级负荷供电的消防设备，其配电箱宜独立设置。消防配电设备应设置明显标志。

4. 消防联动控制器应具有切断火灾区域及相关区域的非消防电源的功能，当需要切断正常照明时，宜在自动喷淋系统、消火栓系统动作前切断。

5.